Puława – Ordynowanie leków i wystawianie recept, cz. I – Zgłoszenie DANE OSOBOWEImię (imiona) i Nazwisko:* Numer Pesel:* Miejsce urodzenia:* Polskie obywatelstwo:Posiadam Polskie obywatelstwoPosiadane obywatelstwo: Numer telefonu:* - Adres E-mail:*Adres do korespondencji:* Ulica i numer domu/mieszkaniaMiejscowośćWojewództwoKod pocztowyWYKSZTAŁCENIETytuł zawodowy:*Pielęgniarka PołożnaNr zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu:* Rok wydania:* Miejsce wydania:* Wydane przez:* Poziom wykształcenia:*Poziom wykształceniaŚrednie zawodoweLicencjat pielęgniarstwaLicencjat w innej dziedzinieMagister pielęgniarstwaMagister położnictwaMagister w innej dziedzinieStopień naukowy doktoraStopień naukowy doktora habilitowanegoUkończone kształcenie podyplomoweRodzaj kursu 1:Rodzaj kursuKurs kwalifikacyjnyKurs specjalistycznyStudia podyplomoweInnyNazwa kursu 1: nr dyplomu 1: Rodzaj kursu 2:Rodzaj kursuKurs kwalifikacyjnyKurs specjalistycznyStudia podyplomoweInnyNazwa kursu 2: nr dyplomu 2: Rodzaj kursu 3:Rodzaj kursuKurs kwalifikacyjnyKurs specjalistycznyStudia podyplomoweInnyNazwa kursu 3: nr dyplomu 3: Rodzaj kursu 4:Rodzaj kursuKurs kwalifikacyjnyKurs specjalistycznyStudia podyplomoweInnyNazwa kursu 4: nr dyplomu 4: Rodzaj kursu 5:Rodzaj kursuKurs kwalifikacyjnyKurs specjalistycznyStudia podyplomoweInnyNazwa kursu 5: nr dyplomu 5: POZOSTAŁE INFORMACJENazwa i miejsce pracy* Adres miejsca pracy* Ulica i numer domu/lokaluMiejscowośćKod pocztowyStaż pracy w zawodzie ogółem (lata)* Nazwa OIPiP, na terenie której wnioskodawca wykonuje zawód:OIPiPOIPiP w Białej PodlaskiejOIPiP w BiałymstokuBeskidzka OIPiP w Bielsku-BiałejOIPiP w BydgoszczyOIPiP w ChełmieOIPiP w CiechanowieOIPiP w CzęstochowieOIPiP w ElbląguOIPiP w GdańskuOIPiP w Gorzowie WielkopolskimOIPiP w Jeleniej GórzeOIPiP w KaliszuOIPiP w KatowicachŚwiętokrzyska OIPiPOIPiP w KoninieOIPiP w KoszalinieMałopolska OIPiP (Kraków)OIPiP KrosnoOIPiP w LesznieOIPiP w LublinieOIPiP w ŁomżyOIPiP w ŁodziNowosądecka OIPiPOIPiP Regionu Warmii i Mazur z siedzibą w OlsztynieOIPiP w OpoluOIPiP w OstrołęceOIPiP z siedzibą w PileOIPiP Regionu PłockiegoOIPiP w PoznaniuPodkarpacka OIPiP w PrzeworskuOIPiP w RadomiuOIPiP w RzeszowieOIPiP w SiedlcachOIPiP Ziemi SieradzkiejOIPiP w SłupskuOIPiP w SuwałkachSzczecińska OIPiPOIPiP w TarnowieOIPiP w ToruniuOIPiP w WałbrzychuWarszawska OIPiPOIPiP we WłocławkuDolnośląska OIPiP we WrocławiuOIPiP w ZamościuW przypadku skierowania do odbycia kursu kwalifikacyjnego przez pracodawcę, proszę dodać skierowanie jako załącznik:Dodaj załącznik:Realizuję świadczenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (bez względu na formę zatrudnienia oraz wymiar czasu pracy)Realizuję świadczenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (bez względu na formę zatrudnienia oraz wymiar czasu pracy):*ReralizujęNie realizujęZamierzam korzystać ze zwrotu kosztów dojazduZamierzam korzystać ze zwrotu kosztów dojazdu*ZamierzamNie zamierzamUkończyłem/am kurs Badanie fizykalne (w toku studiów wyższych lub kształcenia podyplomowego)Ukończyłem/am kurs Badanie fizykalne (w toku studiów wyższych lub kształcenia podyplomowego)*Ukończyłem/amNie ukończyłem/amWyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i akceptuję Oświadczenie uczestnikaWyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i akceptuję Oświadczenie uczestnika*Wyrażam zgodę i akceptujęWyślij zgłoszenieReset