Ordynowanie leków i wystawianie recept, cz. I Gniezno

DANE OSOBOWE

Imię (imiona) i Nazwisko:*
Numer Pesel:*
Miejsce urodzenia:*
Posiadane obywatelstwo:
Numer telefonu:*
-
Adres E-mail:*
Adres do korespondencji:*

WYKSZTAŁCENIE

Tytuł zawodowy:*
Nr zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu:*
Rok wydania:*
Miejsce wydania:*
Wydane przez:*
Poziom wykształcenia:*

Ukończone kształcenie podyplomowe

Rodzaj kursu 1:
Nazwa kursu 1:
nr dyplomu 1:

Rodzaj kursu 2:
Nazwa kursu 2:
nr dyplomu 2:

Rodzaj kursu 3:
Nazwa kursu 3:
nr dyplomu 3:

Rodzaj kursu 4:
Nazwa kursu 4:
nr dyplomu 4:

Rodzaj kursu 5:
Nazwa kursu 5:
nr dyplomu 5:

POZOSTAŁE INFORMACJE

Nazwa i miejsce pracy*
Adres miejsca pracy*
Staż pracy w zawodzie ogółem (lata)*
Nazwa OIPiP, na terenie której wnioskodawca wykonuje zawód:

W przypadku skierowania do odbycia kursu kwalifikacyjnego przez pracodawcę, proszę dodać skierowanie jako załącznik:

Dodaj załącznik:

Realizuję świadczenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (bez względu na formę zatrudnienia oraz wymiar czasu pracy)

Zamierzam korzystać ze zwrotu kosztów dojazdu

Ukończyłem/am kurs Badanie fizykalne (w toku studiów wyższych lub kształcenia podyplomowego)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i akceptuję Oświadczenie uczestnika